Advices for Life

Latest

August 26, 2016 23:11

Cholecistektomijos : tipai, metodai ir komplikacijos

Nuo jos pirmojo taikymo 1882 (S. Langenbuch) iki 1987 cholecistektomijos liko vienintelė veiksminga gydyti tulžies akmenligės.Įranga operacija per metus pasiekė savo tobulumą.

Tradicinė cholecistektomiją

tradicinis cholecistektomiją ir jos taikymo rezultatai daugelyje publikacijų žurnaluose ir žinomų patikimų monografijos.Todėl leiskite mums trumpai priminti pagrindines nuostatas problemos.

Indikacijos: visos GSD formos, reikia chirurginio gydymo.

Anestezija: modernus daugiakomponentė endotrachėjinis anestezija.

prisjungimas: viršutinė vidurinės linijos laparotomija, kosopoperechnye ir nuožulnios subcostal pjūviai Kocher, Fiodoro Bevan-Herzen ir ttTai suteikė galimybę į tulžies pūslės, vneiechenochnymzhelchnym būdų, kepenų, kasos, dvylikapirštės žarnos.Galimas patikrinimas ir palpacija beveik visų organų pilvo ertmės ir retroperitoninį erdvėje.

neįvykdomas visa programa intraoperacinis peržiūra kepenyse tulžies takų:

  • tikrinimo ir matavimo skersmens bendros kepenų latakų ir bendra tulžie
    s latakų;
  • supraduodenal ir apčiuopa (naudoti gavusi KOCHER) retroduodenalnogo intrapankreaticheskogo BĮK ir departamentai;
  • transillumination supraduodenal departamentas BĮK;
  • IOHG;
  • IOUZI;
  • choledochotomy su IOHG, terminalo dalis tyrimas BĮK kalibruotas buzhami, holangiomanometriya;viskas yra įmanoma choledochotomy užbaigimo priklausomai nuo konkretaus klinikinės situacijos ir įrodymais, gautais iš jos;
  • naudojant tradicinę prieigą galima atlikti kartu (vienu metu) chirurginės intervencijos;
  • tradicinis cholecistektomiją yra labiausiai saugoma veikimo būdas iš pažymėtų uždegimo arba obstrukcine randai buvimo srityje, trikampio ir Kahlo hepatoduodenal raiščio srityje.

Trūkumai:

  • veikianti vidutinio žalos, todėl į kataboliniame etapo pooperacinio žarnų parezė, kvėpavimo funkcijos sutrikimų, apribojimų fizinio aktyvumo paciento plėtrai;
  • reikšminga trauma struktūros priekinę pilvo sieną (kai variantuose, prieigos pažeidimas kraujo tiekimo ir inervacijos iš priekinės pilvo sienos raumenis), daugelio ankstyvųjų ir vėlyvųjų žaizdos komplikacijų, tokių kaip pooperacinis pilvo išvaržų;
  • didelį kosmetikos defektas;
  • ilgas postanesthetic ir pooperacinė reabilitacija, ir negalios.

Videolaparoskolicheskaya cholecistektomiją

principas indikacijos laparoskopinės cholecistektomijos neturėtų skirtis nuo tradicinių nuorodų cholecistektomijos, nes vienas iš tikslų šiose operacijose;pašalinimas tulžies pūslės.Tačiau, laparoskopinės cholecistektomijos naudojimas turi keletas apribojimų.

Indikacijos:

  • lėtinis Kalkuliozinis cholecistitas;
  • cholesterosis DGP, DGP polipoze;
  • cholecystolithiasis simptomų;
  • ūminis cholecistitas (iki 48 valandų nuo ligos pradžios);
  • lėtinis cholecistitas, be akmenų.

Kontraindikacijos:

  • ryškus širdies ir plaučių sutrikimų;
  • nekorrigiruemye krešėjimo sutrikimai;
  • difuzinis peritonitas;
  • uždegimo pokyčiai priekinę pilvo sieną;
  • nėštumo pabaigoje (II-III trimestras);
  • nutukimas IV laipsnio;
  • ūminis cholecistitas po 48 valandų nuo ligos pradžios;
  • išreikštos randų uždegimo pokyčius tulžies pūslės ir kepenų-dvylikapirštės žarnos raištis ant kaklo;
  • gelta;
  • ūminis pankreatitas;
  • BILIO-digestivnye ir BILIO ir tulžies fistulė;
  • tulžies pūslės vėžys;
  • operacijų viršutiniame aukšte pilvo ertmę.

Reikia pažymėti, kad šios kontraindikacijos pakankamai santykiniai: kontraindikacija pneumoperitoneum išlyginti atlikti laparoskopinė Cholecistektomijos su mažu pilvo spaudimo ar keldami dujų-nemokamai technologijas;tobulinimas operacinės technologijos leidžia pakankamai saugus eksploatuoti, su ryškiais randai ir uždegiminių pokyčių Mirizzi sindromas, BILIO-digestivnyh fistulių.Daugėja informacijos apie galimybes videolaparoscopic operacijų BĮK.Taigi, chirurginius metodus tobulinimo ir naujų technologijų ir priemonių atsiradimas žymiai sumažinti galimų kontraindikacijų sąrašą.Tai labai svarbus subjektyvus veiksnys: chirurgas pats turėtų nuspręsti, atsakyti į klausimą apie tai, ar jo jėgų ir kaip tam tikroje klinikinės situacijos laparoskopinės tulžies pūslės šalinimo ar kitų saugesnių variantų pagrįstas naudojimas veikia?

atliekant laparoskopinę cholecistektomijos gali prireikti pereiti prie tradicinės operacijos (perskaičiavimo).Tokios operacijos neretai ėmėsi atveju aptikimo uždegiminės įsiskverbti, tankus sąaugų, vidaus fistulę, netikrumą vietą anatominių struktūrų, nesugebėjimas atlikti holedoholitotomii, atsiradimo intraoperacinių komplikacijų (žalą kraujagyslėse pilvo sieną, kraujavimas iš cistine arterijos, perforacija tuščiavidurio organo, sugadinti bendrą kepenų latakų irBĮK, ir kt.), kuri yra neįmanoma pašalinti atliekant laparoskopinę operaciją.Taip pat yra techninis gedimas įrangos reikalaujantis perėjimą prie tradicinės chirurgijos.konversijos koeficientas yra nuo 0,1 iki 20% (planuojama operacijos - iki 10% papildomą - iki 20%).

yra labai naudinga prognostiniai veiksniai pagal galimą konvertavimo laparoskopinės cholecistektomijos su tradiciniais.Manoma, kad svarbiausi rizikos veiksniai ūminio destrukcinio cholecistitas yra didelis sustorėjimas iš tulžies pūslės sienelių ultragarsu, pažymėtos leukocitozė ir padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas.Jei pacientas neturi jokių iš šių keturių kriterijų (veiksnių) rizikos, galimos perėjimo prie tradicinės chirurgijos tikimybė yra 1,5%, tačiau ji padidėja iki 25% ar daugiau, jei yra visos šios prognozuotą nepalankių veiksnių.

Tačiau kruopščiai prieš operaciją tyrimas, teisingas apibrėžimas dėl operacijos nuorodų, atidžiai apsvarstyti galimus kontraindikacijų kiekvienu atveju, taip pat aukštos kvalifikacijos chirurgų, atliekančių laparoskopinį procedūras, sukelti žymiai sumažinti iš apversto operacijų santykį.

Skausmas yra labai svarbus punktas laparoskopinės cholecistektomijos.Naudokite bendrąją anesteziją su trachėjos intubacijos ir raumenis atpalaiduojančių naudojimui.Anesteziologas turi būti suprantama, kad per intervencinė reikalauja gerą raumenų atsipalaidavimą ir tinkamą lygį anesteziją.Sumažinti nervų bloko gylį, o anestezijos lygį, nepriklausomų judėjimų diafragmos atsiradimą, judrumui mažinimą ir ttne tik trukdo regėjimo kontrolei operacinės srityje, tačiau gali būti sunkios žalos pilvo ertmę priežastis.Ji yra privaloma įvedimas zondo į skrandį po intubacijos.

organizavimas ir metodika iš pagrindinių etapų laparoskopinės tulžies pūslės šalinimo

sąrašas pagrindinių priemonių, naudojamų laparoskopinės cholecistektomijos apima:

  • monitorius su spalvotą vaizdą;
  • šviesos šaltinis su automatiniu ir rankiniu būdu reguliuojamas šviesos intensyvumas;
  • automatinis Wdmuchiwacz;
  • elektrochirurginiais vienetas;
  • prietaisas įsiurbti ir išleisti skystį.

operacija paprastai naudoja šiuos įrankius:

  • troakarų (paprastai keturias);
  • laparoskopinės spaustuvai ( "minkštas", "kietas");
  • žirklės;
  • elektrochirurginis kablys ir mentele;
  • aplikatorius taikymo klipą.

chirurginis komanda - trys chirurgas (operatorius ir du padėjėjai), šveitimas slaugytoja.Pageidautina operacinės seserų buvimas kontroliuoti šviesos šaltinis montavimo vietą, Wdmuchiwacz vandens nuleidimo sistemą.

pagrindiniai etapai operacijas, atliekamas 20-25 ° iškeltas galvos stalo gale su nuolydžiu į kairę nuo 15-20 ".Jei pacientas guli ant nugaros kojomis informaciją, chirurgas, o fotoaparatas yra įsikūręs palei kairę nuo jo, jei pacientas guli ant nugaros su išsiskyrusių kojų, chirurgas yra prie tarpvietę.

Dauguma operatorių naudoti keturis pagrindinius dalykus iš troakarų įvedimo į pilvo ertmę:

  1. «bambos» tiesiai virš arba žemiau bambos;
  2. «epigastriumo" 2-3 cm žemiau xiphoid proceso vidurinės linijos;
  3. ant priekinės pažasties linijos 3-5 cm žemiau šonkaulių lanko;
  4. ne midclavicular linija nuo 2 iki 4 cm žemiau dešinėje pakrantės arch.

pagrindiniai etapai laparoskopinės cholecistektomijos:

  • kūrimas pneumoperitoneum;
  • Pristatytas pirmasis Trocar, ir manipuliavimo;
  • pasirinkimas cistinė arterijų ir cistinė kanalas;
  • karpymas o cistine ortakio ir arterijos sankirta;
  • departamentas tulžies pūslės iš kepenų;
  • tulžies pūslės pašalinimo iš pilvo ertmę;
  • kontrolė HEMO ir zhelchestaza, pilvo drenažas.

videolaparoscopic operacija leidžia patikrinti ir instrumentiniam palpuojami pilvo ertmę, atlikti pakankamą saugumo lygį cholecistektomijos.Tuo atveju, kai aukštos kvalifikacijos ir gerai įrengtas chirurgijos ligoninėje įrodymų buvimo kontekste galima įgyvendinti programą intraoperatsionvogo tyrimo ir reabilitacijos nepechenochnyh tulžies takų:

  • atlikti patikrinimą ir vertinimą išorinis skersmuo supraduodenal departamento Biologinės įvairovės konvencijos;
  • atlikti IOHG;
  • praleisti IOUZI;
  • intraoperapionnuyu atlikti iš kepenyse tulžies takų ir fibroholedohoskopiyu per cistine latakų akmens pašalinimo auditą;
  • atlikti choledochotomy, moksliniai tyrimai BĮK ir kepenų tulžies Ortakiai specialius balionas kateteriai ir krepšiai, fibroholedohoskopiyu, akmenų pašalinimas;
  • gaminti transprotokovuyu antegrade sfinkterotomija, ampullar baliono dilatacija.

videolaparoscopic metodai leidžia visiškai choledochotomy pagrindinis siuvimo lipnia išorinį drenažą ar perdangos holedohoduodenoanastomoza.Reikia pabrėžti, kad laparoskopinės operacijos CBD įmanoma, tačiau nėra lengva įgyvendinti ir negali būti laikomi visuomenei.Jie turėtų būti atliekami tik specializuotuose padaliniuose.

Laparoskopinė tulžies pūslės šalinimo tvirtai laimėjo lyderio vietą kepenyse tulžies takų operacijos, operacijų skaičius kai kuriais chirurginių komandų daugiau nei kelis tūkstančius.Tačiau labai svarbus yra faktas, kad beveik visas naujausias tarptautinių ir Rusijos forumuose chirurginių vienas iš darbotvarkės klausimų buvo laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijų.

pagrindinės priežastys, dėl komplikacijų laparoskopinės tulžies pūslės šalinimo

organizmo atsaką į stresą pneumoperitoneum:

  • tromboze komplikacijų - phlebothrombosis į apatinių galūnių ir dubens su plaučių embolijos rizika.Bet chirurginė intervencija sukelia padidėti kraujo, bet laparoskopinės tulžies pūslės šalinimo papildoma patologinė reikšmė išaugo pilvo spaudimas, paciento su pakelta galva galinę padėtį, kai kuriais atvejais, ilgos trukmės eksploatavimo;
  • riba plaučių ekskursijos tuo pneumoperitoneum;
  • refleksas slopina motorinę funkciją iš pooperaciniu laikotarpiu diafragma, nes jos išsiplėtimas;
  • sugeria neigiamą poveikį anglies dioksido;
  • sumažėjimas širdies išstumiamo dėl venų grąžinimo į širdį dėl kraujo į apatinių galūnių ir dubens venų indėlių sumažėjimo;
  • mikrocirkuliacijos sutrikimai pilvo ertmėje dėl suspaudimo pneumoperitoneum metu;
  • pažeidimas portalo kraujotaka.

These nenormalus reakciją organizme padidinti vidaus pilvo spaudimą, taikant standartinį karboksiperitoneuma LCE per 60 minučių minimaliai išreikštus ar anesteziologas yra ištaisytas lengvai.Tačiau jų sunkumas ir žymiai rizika padidėja, esant ilgalaikei veikia su.Todėl, laparoskopinės tulžies pūslės šalinimo trunkantis daugiau nei dvi valandas, vargu ar gali būti laikomas minimaliai invazinės intervencijos.

sukeltų komplikacijų iki nustatantį pneumoperitoneum būtinumą galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes:

  • , susijusių su extraperitoneal dujų įpurškimas;
  • susijęs su mechaninių pažeidimų įvairių anatominių struktūrų.

dujų Insufflation į poodinį audinį, preperitoneal, o didžioji taukinė audinio neturi kelti rimtą pavojų.Jei jie būtų atsitiktinai pradūrimo priemonę į laivą, kuri liečiasi su dujomis į venų sistemos gali būti pateikiama masyvi dujų embolija.

yra mechaninių pažeidimų yra labiausiai pavojingas žalos stambiųjų kraujagyslių ir tuščiavidurių organų.Jų dažnis atliekant laparoskopinę cholecistektomijos iš 0,14 iki 2,0%.kraujagyslių sužalojimas priekinę pilvo sieną ir hematoma ar pilvo kraujavimas diagnozavo laparoskopija formavimas ir nekelia grėsmės paciento gyvenimą, daug pavojingesnis aortos traumos, vena cava, pakinklio laivai, kai delsimas su veiksmais gali sukelti mirtį.

Dažniausiai tokie komplikacijos su pirmojo troakaro įvedimo, retai adata Veress, mūsų praktika, aortos su pirmojo troakaro įvedimo žala įvyko jaunas pacientui, kuris laparoskopinė tyrimas ir galimi operacijų yra atliekama ant ginekologinių nuorodų iš karto po to, kai pirmasis troakaro masyvi kraujavimo įvedimo buvo nustatyta,į pilvo ertmę, ir anesteziologas registruojami kritinę kraujo spaudimo sumažėjimas.Kitame, eksploatuojanti vieną iš šio straipsnio autorių kartu su kitu patyrusiu chirurgu pasiruošę atlikti kitą operaciją - tai leido beveik iš karto atlikti platų mediana laparotomija, aptikti parietalinėje žalą aortos ir imtis jį.Pacientas pasveiko.

specialistai sukūrė keletą reglamentų, nustatančių pneumoperitoneum numeris:

  • aortos apčiuopa testą nustatyti aortos ir klubinių arterijų lokalizacija;
  • horizontali padėtis per skalpeliu pjūvį pilvo sienoje virš ar žemiau bambos;
  • adata pavasarį testas Veress;
  • vakuuminis bandymas;
  • siekis testą.

Po laparoscope įvadas į pagrindinių etapų operacijos būtinos pradžios atlikti patikrinimą pilvo ertmę.Reikšmingas interesas yra ultragarsas kartografavimas sąaugų į priekinę pilvo sieną, ypač atliekant laparoskopinė operacija anksčiau veikė pacientų.Tačiau efektyviausias būdas užkirsti kelią yra "atvira" paracentezę technika.

Laparoskopinė tulžies pūslės šalinimo - labiausiai paplitusi videolaparoscopic operacija, kartu, atsižvelgiant į literatūros, vidutinis numeriai komplikacijų 1-5% intervale, o vadinamųjų "didelis" komplikacijų - į 0.7-2% atvejų kai kurių autorių darbuose komplikacijų skaičių grupėspagyvenusių žmonių pasiekia 23%.Yra keletas klasifikacijos komplikacijų laparoskopiniam cholecistektomijos, taip pat jų priežastys.Nuo mūsų požiūriu, dažniausia komplikacijų yra chirurginius metodus pakartotinis jos vykdymo galimybes ir visomis priemonėmis noras baigti operaciją laparoskopiškai.Kraujavimas atliekant laparoskopinę Cholecistektomijos žalą kyla cistine arterijos ar kepenų tulžies pūslės lova.